本書では、カルテの適切な書き方、留意点等について具体的事例を提示して解説している。第4版では算定要件を更新した。

改訂第4版　序
はじめに

Ａ基本的事項
1　カルテ記載の法律的根拠
2　保険診療におけるカルテの様式
3　保険診療以外のカルテ
4　電子カルテの記載画面について
5　カルテの欄の記載義務について
6　個々の欄に記載する場合の留意事項
　ａ．共通事項
　ｂ．受給資格，被保険者番号等欄
　ｃ．傷病名欄
　ｄ．症状・所見等欄

Ｂ具体的事項
1　共通事項
　ａ．更新時要約
　ｂ．訂正の方法
2　傷病名欄について
　ａ．傷病名
　ｂ．傷病名の整理（1）
　ｃ．傷病名の整理（2）
　ｄ．傷病名の変更
　ｅ．傷病の範囲，部位，急性，慢性の別
　ｆ．保険病名（レセプト病名）の禁止
3　症状・所見等欄
●一般的事項
　ａ．記載手段，判読性
　ｂ．診療の都度記載すること
　ｃ．電話等の再診
　ｄ．時間外等
　ｅ．患者への説明と同意についての記載（1）
　ｆ．患者への説明と同意についての記載（2）
　ｇ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（1）
　ｈ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（2）
　ｉ．責任の所在
　ｊ．診断根拠の記載
　ｋ．部位，範囲等の記載
●検査について
　ｌ．検査計画・必要性
　　１．検査理由の記載がないもの/２．検査項目がセット化され，その必要性の記載がないもの/３．検査計画を記載するよう心がける
　ｍ．検査結果の判定
　　１．当日実施された胃内視鏡検査結果の記載がないもの/２．前回施行した検査結果の判定の記載がないもの
●投薬等について
　ｎ．約束処方
　ｏ．do処方
　ｐ．処方は薬剤の規格単位，服用時点も記載すること
　ｑ．治療計画，治療方針の記載6
　　１．投薬の方針の記載がないもの/２．治療方針の記載，投薬理由の読みとれるもの
　ｒ．治療効果の判定のないもの
　　１．漫然投薬，無診投与が疑われる例/２．投薬の効果判定，見直し等の記載がないもの/３．リハビリの治療効果判定等の記載がないもの
●算定要件としての必須記載事項（指導・管理等）
　ｓ．特定疾患療養管理料の管理内容の記載がないもの
　ｔ．特定疾患療養管理料の記載例
　ｕ．特定薬剤治療管理料の算定要件の記載がないもの
　ｖ．悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件
　ｗ．在宅自己注射指導管理料の算定要件
　ｘ．呼吸心拍監視料の算定要件
　ｙ．臨床研修病院入院診療加算の算定要件
4　点数等欄
　ａ．種別，項目の記載を行うこと
　ｂ．症状，所見等を点数等欄に記載しないこと
　ｃ．一部負担金
　ｄ．チェックマーク方式の記載はまちがいの元であることに注意

Ｃ算定要件としての診療録の記載について

Ｄ問題志向型診療記録（POMR）について
1　具体的事例と手順
　ａ．問題点リスト作成
　ｂ．所見欄に記載
　ｃ．問題解決へ
2　事例のSOAP記載

Ｅまとめ
1　総合的なこと
2　傷病名欄について
3　症状，所見等欄について
4　点数等欄
5　DPCの注意事項

Ｆカルテの電子媒体保存について
1　真正性の確保
　ａ．作成責任者の識別および認証
　ｂ．確定操作
　ｃ．識別情報の記録
　ｄ．更新履歴の保存
　ｅ．過失による虚偽入力，書き換え，消去および混同を防止すること
　ｆ．使用する機器，ソフトウエアに起因する虚偽入力，書き換え，消去，混同を防止すること
　ｇ．故意による虚偽入力，書き換え，消去，混同を防止すること
2　見読性の確保
　ａ．情報の所在管理
　ｂ．見読化手段の管理
　ｃ．情報区分管理
　ｄ．システム運用管理
　ｅ．利用者管理
3　保存性の確保
　ａ．媒体の劣化対策
　ｂ．ソフトウエア・機器・媒体の管理
　ｃ．継続性の確保
　ｄ．情報保護機能
4　その他・相互利用性，運用管理規定，プライバシー保護等
5　電子カルテ記載の自己チェックポイント
　ａ．一般的事項
　ｂ．真正性について
　ｃ．見読性について
　ｄ．保存性について
　ｅ．請求作業関連

Ｇ診療録等の開示について
　〔付録〕診療情報の提供に関する指針