なぜ医療事故は減らないのか。それは、事故の見方・考え方が間違っているから。
本書では、事故の構造、ヒューマンエラー発生のメカニズム、人間に頼らない対策の立て方を、心理学とヒューマンファクター工学をベースに解説。さらに、人間の行動モデルからエラー行動を分析するImSAFERを紹介する。
医療事故のリスク低減のために、事故の見方・考え方を変える1冊。

第I部　ヒューマンエラーの考え方　医療事故を捉える
　1　医療における問題点
　　医療システムにおける管理の問題
　　インシデント収集における問題点
　2　ヒューマンエラー研究のきっかけ
　　航空管制官時代の経験
　　エラー発生の“後”
　3　これまでの考え方とエラー発生のメカニズム
　　ヒューマンエラーのこれまでの考え方
　　エラーはなぜ減らないか
　　ヒューマンエラー発生メカニズム
　　ヒューマンエラーは「結果」である
　4　エラーを誘発しやすい環境
　　モードというもの
　　ナチュラルマッピング
　　類似機器の危険性
　　表示の危険性
　　まず，ヒューマンエラーを誘発する環境がある
　5　エラーに関係のある人間の特性
　　生理学的特性
　　認知的特性
　　社会心理学的特性
　　人間特性を考慮したシステム設計
　6　ヒューマンファクター工学　エラー防止の強力な味方
　　ヒューマンファクター工学の背景
　　ヒューマンファクター工学の説明モデル
　　人間中心のシステム構築
　　PmSHELLモデル　医療用ヒューマンファクター工学の説明モデル
　　事故の構造
　7　ヒューマンエラー対策の戦略と戦術
　　安全は存在しない
　　エラーの発生防止とエラーの拡大防止
　　戦術的エラー対策の考え方
　　　STEP I：危険を伴う作業遭遇数の低減
　　　STEP II：各作業におけるエラー確率の低減
　　　STEP III：多重のエラー検出策
　　　STEP IV：被害を最小とするための備え
　　エラー対策の発想手順と具体例
　　　エラー対策
　　　（1）：やめる（なくす）
　　　（2）：できないようにする
　　　（3）：わかりやすくする
　　　（4）：やりやすくする
　　　（5）：知覚能力を持たせる
　　　（6）：認知・予測させる
　　　（7）：安全を優先させる
　　　（8）：できる能力を持たせる
　　　（9）：自分で気づかせる
　　　（10）：検出する
　　　（11）：備える
　　理に適ったエラー防止策
　8　安全なシステムとは
　　安全なシステム構築の条件
　　医療システムの特徴と問題点
　　医療システムの安全性向上のために
　　医療の安全をシステムで考える

第II部　ヒューマンエラー事象分析手法　医療事故を防止する
　9　分析手法の基礎
　　分析の前提となる基礎的な考え方
　　背後要因の探り方
　10　ImSAFER分析手順
　　ImSAFERの特徴
　　事例
　　分析の事前準備
　　分析手順
　　　手順1：時系列事象関連図の作成
　　　手順2：問題点の抽出
　　　手順3：背後要因の探索（レベル別）
　　　手順4：考えられる改善策の列挙
　　　手順5：実行可能な改善策の決定
　　　手順6：改善策の実施
　　　手順7：実施した改善策の評価

　　　付録1　どうしても時間がないとき → QuickSAFER
　　　付録2　対策を効率よく推定するために → 背後要因探索のパターン化

「おわりに」に代えて
　「医療事故は必ず起こる！」
　医療のリスクを少しでも低減するために，国民全体で考えましょう

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