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書名

ヒヤリハット事例に学ぶ 服薬指導のリスクマネジメント

筆頭著者

澤田康文・著(東京大学大学院薬学系研究科医薬品情報学講座教授)

その他著者等

「日経ドラッグインフォメーション」編

出版社名

日経BP

ISBNコード

ISBN978-4-8222-1235-3

発行年

2005年8月

判型 / 頁数

A5判 / 280頁

分類

薬学/医療系薬学/薬剤管理

価格

定価3,772円(本体3,429円 税10%)

内容

ヒヤリハット事例の原因を分析し、どうリスクを回避すべきかを提示する“服薬リスクマネジメント”の実践書です。近年、薬剤師の日常業務の中で服薬指導が重要な位置を占めるようなっていますが、不十分・不適切な服薬指導が原因で患者の健康被害が生じた事例も出始めています。今後、そうしたケースでは調剤過誤と同じように薬剤師の法的責任が問われることにもなりかねません。本書は著者が独自に全国の薬剤師から収集した「ヒヤリハット事例」(事故には至っていないものの、ミスに気づいてヒヤリとしたり、ハットしたりした例)の中から、服薬指導の内容に問題があった事例を123件紹介。事例ごとに、なぜミスが起こったかその原因を一つひとつ分析し、患者に正しく薬を服用してもらうための指導のコツや具体的な指導例を解説しています。また、実際にあった患者の訴えや服薬ミス事例ごとに冒頭に回避のポイントをわかりやすく提示しています。

目次

第1章 医薬品の名称の説明・確認
一般用バファリンを医療用に誤用/後発品への変更が服薬中断を招く

第2章 薬価の説明・確認
トリプタン系薬の値段に驚く/先発品への変更で負担増

第3章 製剤・成分・包装の説明・確認
普通錠を口腔内崩壊錠と誤解/カプセルの皮がべとべとに/錠剤の色が変化して服薬中止/錠剤の赤い斑点をカビと誤解/粉砕された錠剤を散剤と混同/PTPのミシン目を1回量と誤解/濃度違うのに同量服用し痙攣/錠剤が大きくて飲めない/錠剤が小さすぎてつかめない/服薬後に便や尿の色が変化/錠剤の刻印が変更され不安に/薬の包装中の乾燥剤を誤飲/同じ薬なのに色が変わり不安/便の中に錠剤のかけらを発見

第4章 効能効果の説明・確認
軟便来す薬を便秘の人へ譲渡 /未告知患者に抗癌剤と説明 /服薬確認せず下剤を漫然と交付 /薬の成分を爆弾の原料と誤解 /双子の兄弟の処方を取り違え /適応外処方に気づかず誤解招く /そんな病気ではありません!

第5章 用法用量の説明・確認
1日量を1回量と誤解し副作用 /飲み忘れ分を後でまとめ飲み /1日1回を1日3回と誤った理由 /夜勤時も「就寝前服用」か? /痛みに耐えかね鎮痛剤を濫用 /片頭痛治療薬の服用法を誤る /1日1回の点眼剤を1日2回使用 /処方変更前の残薬を継続使用 /勝手に服用を中止し離脱症状 /漸増の指示届かず過小量服用 /バイアグラを催淫剤と誤解 /検査未実施で薬の取り違え発覚 /ピロリ除菌でPPIを重複服用

第6章 使用法の説明・確認
舌下スプレー剤がすぐ空になる /強い苦味で服薬拒否した子供 /PTPから錠剤を取り出せない /うっかりPTPを誤飲 /散剤が入れ歯のすき間に残留 /薬剤が食道に滞留し潰瘍発症 /服用後すぐ就寝し強い胸焼け /水なしで服薬し食道潰瘍 /徐放性製剤をつぶして服用 /不適切な自己注射で痙攣発作 /カプセルが変形しべとべとに /原液を口に直接入れむせ返る/吸入感がないため不安に /実薬では吸入しても音が鳴らず/幼児が母親の吸入剤をいたずら /吸入後含嗽不足で口内にカビ /点眼剤の溶解液だけを点眼 /2種類の点眼剤を取り違え /点眼剤使用後にひどい苦味 /複数の点眼剤を連続使用 /複数の点眼剤を順不同に使用 /点眼剤を1回に4倍量滴下 / コンタクトレンズ装用中に点眼 /指の痛みで坐剤を取り出せず /1年前の軟膏混合剤を使用 /軟膏剤の塗る量がわからない /軟膏の使用順序がわからない /NSAID軟膏を密封法で使用 /NSAID軟膏を頭皮全体に塗布 /スピール膏を切らずに貼付 /液剤のノズルを勝手に切断 /上手に鼻へスプレーできない /冬に冷たい点耳剤で目まい /上澄みは効かないと使用中止 /坐剤を車内に放置し使用不能 /吸入剤と一緒に虫を吸入 /冷所保存の点眼剤を室温下に /外用剤の使用で危うく火災 /服薬時期を故意に変更 /硝酸系貼付剤を湿布と誤解

第7章 相互作用の説明・確認
大好物を禁じられてショック /グレープフルーツ禁止を見逃す /服薬に食事が必要と誤解
/健康食品で経口避妊剤が失効 /ハーブ茶なら大丈夫と誤解 /バイアグラの作用増強を試みる /グレープフルーツ果汁で内出血 /服薬中の突然の禁煙を見逃す /トリプタン系薬を使い惜しむ /ビタミン剤でも抗菌剤が失効 /ビスホスホネートを食後服用 /空腹時の方が薬が効くと誤解 /抗凝固剤と納豆をずらして摂取 /頭痛薬でアスピリンが失効 /他科からの併用禁忌薬を見逃す

第8章 疾患の説明・確認
禁忌・慎重投与の疾患を見逃す /健康食品の確認で防げた禁忌薬 /バイアグラ欲しさに虚偽申告 /眼科でなぜ喘息のこと聞くの? /病名知らせぬ患者に危険な薬が /薬剤師の疾患説明が不安を招く

第9章 生理的擾乱状態の説明・確認
容姿を見て妊娠の確認を怠る /妊娠中の服薬に過剰な心配 /授乳中と知らず抗菌剤を投与 /服薬終了後いつから授乳可能? /過敏症確認も卵アレルギー見逃す /過敏成分の配合を見逃す /勝手な思い込みが事故を招く /服薬より車の運転を優先

第10章 副作用の説明・確認
光線過敏症を恐れて閉じこもる /筋肉が溶けると説明され不安に /漢方薬は副作用がないと誤解 /副作用と気づかず無駄な受診 /点眼剤の全身性副作用に気づかず /NSAID貼付剤剥離後に水膨れ