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出版社

診断と治療社

種別

書籍

書名/特集名

保険診療におけるカルテ記載のあり方

版数

改訂第4版

著者等

髙木泰

分類

医学一般/医療制度(医事法制・医療経済)

ISBNコード

978-4-7878-2188-1

発行年月

2015年6月

判型 / 頁数

A5判 / ―

定価

本体2,800円+税

内容

保険診療におけるカルテの記載要件はより細分化,複雑化する一方,診療報酬審査の厳密化,第三者への開示に対応するためにも,適切なカルテ記載のあり方が求められている.本書では,実際に書く際の考え方,やってはいけない点など,具体的な事例を紹介しながら,カルテの適切な書き方,留意点等についてわかりやすく解説している.改訂第4版では,具体的事例を追加するとともに,算定要件としてのカルテの記載事項を更新した.

目次

改訂第4版 序
はじめに

A基本的事項
1 カルテ記載の法律的根拠
2 保険診療におけるカルテの様式
3 保険診療以外のカルテ
4 電子カルテの記載画面について
5 カルテの欄の記載義務について
6 個々の欄に記載する場合の留意事項
 a.共通事項
 b.受給資格,被保険者番号等欄
 c.傷病名欄
 d.症状・所見等欄

B具体的事項
1 共通事項
 a.更新時要約
 b.訂正の方法
2 傷病名欄について
 a.傷病名
 b.傷病名の整理(1)
 c.傷病名の整理(2)
 d.傷病名の変更
 e.傷病の範囲,部位,急性,慢性の別
 f.保険病名(レセプト病名)の禁止
3 症状・所見等欄
●一般的事項
 a.記載手段,判読性
 b.診療の都度記載すること
 c.電話等の再診
 d.時間外等
 e.患者への説明と同意についての記載(1)
 f.患者への説明と同意についての記載(2)
 g.外傷,火傷等の発生日時等の記載(1)
 h.外傷,火傷等の発生日時等の記載(2)
 i.責任の所在
 j.診断根拠の記載
 k.部位,範囲等の記載
●検査について
 l.検査計画・必要性
  1.検査理由の記載がないもの/2.検査項目がセット化され,その必要性の記載がないもの/3.検査計画を記載するよう心がける
 m.検査結果の判定
  1.当日実施された胃内視鏡検査結果の記載がないもの/2.前回施行した検査結果の判定の記載がないもの
●投薬等について
 n.約束処方
 o.do処方
 p.処方は薬剤の規格単位,服用時点も記載すること
 q.治療計画,治療方針の記載6
  1.投薬の方針の記載がないもの/2.治療方針の記載,投薬理由の読みとれるもの
 r.治療効果の判定のないもの
  1.漫然投薬,無診投与が疑われる例/2.投薬の効果判定,見直し等の記載がないもの/3.リハビリの治療効果判定等の記載がないもの
●算定要件としての必須記載事項(指導・管理等)
 s.特定疾患療養管理料の管理内容の記載がないもの
 t.特定疾患療養管理料の記載例
 u.特定薬剤治療管理料の算定要件の記載がないもの
 v.悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件
 w.在宅自己注射指導管理料の算定要件
 x.呼吸心拍監視料の算定要件
 y.臨床研修病院入院診療加算の算定要件
4 点数等欄
 a.種別,項目の記載を行うこと
 b.症状,所見等を点数等欄に記載しないこと
 c.一部負担金
 d.チェックマーク方式の記載はまちがいの元であることに注意

C算定要件としての診療録の記載について

D問題志向型診療記録(POMR)について
1 具体的事例と手順
 a.問題点リスト作成
 b.所見欄に記載
 c.問題解決へ
2 事例のSOAP記載

Eまとめ
1 総合的なこと
2 傷病名欄について
3 症状,所見等欄について
4 点数等欄
5 DPCの注意事項

Fカルテの電子媒体保存について
1 真正性の確保
 a.作成責任者の識別および認証
 b.確定操作
 c.識別情報の記録
 d.更新履歴の保存
 e.過失による虚偽入力,書き換え,消去および混同を防止すること
 f.使用する機器,ソフトウエアに起因する虚偽入力,書き換え,消去,混同を防止すること
 g.故意による虚偽入力,書き換え,消去,混同を防止すること
2 見読性の確保
 a.情報の所在管理
 b.見読化手段の管理
 c.情報区分管理
 d.システム運用管理
 e.利用者管理
3 保存性の確保
 a.媒体の劣化対策
 b.ソフトウエア・機器・媒体の管理
 c.継続性の確保
 d.情報保護機能
4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等
5 電子カルテ記載の自己チェックポイント
 a.一般的事項
 b.真正性について
 c.見読性について
 d.保存性について
 e.請求作業関連

G診療録等の開示について
 〔付録〕診療情報の提供に関する指針